法定代表人：

　　请求事项：

　　申请公示催告，宣告ΧΧ无效，申请人有权向支付人请求支付。

　　事实和理由：

　　Χ年Χ月Χ日，申请人ΧΧΧ（写明事情起因、经过）

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十三条的规定，应向支付人所在地的人民法院申请公示催告。支付人所在地属你院管辖，现向你院提出上述请求，请依法判决。

　　此致

　　　　ΧΧ人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日